一、基础探源：小便不利的核心病机是什么？ 学生问：林老师，我们在临床中常遇到小便不利的患者，有的尿频尿急，有的排尿困难。

请您讲讲小便不利的核心病机是什么？ 林佳明师答：小便不利病机关键在于气化失常，与肺、脾、肾三脏功能失调最为相关。 《素问·灵兰秘典论》说：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”

膀胱的气化功能依赖于肾气的温煦和脾气的转输。 同时，肺主宣发肃降，通调水道，为水之上源。

若肺失宣降，脾失健运，肾失气化，则水液代谢障碍，导致小便不利。 从六经辨证角度看，小便不利主要与太阳、太阴、少阴病相关。

太阳主表，统摄营卫，参与水液代谢；

太阴主湿，脾虚则水湿内停；

少阴为水火之脏，肾阳虚则气化无权。 从阴阳角度看，阳虚不能化气行水是最常见的病机，但也有阴虚不能润泽水道或湿热阻滞气机的情况。 二、方证辨析：五苓散与真武汤如何鉴别使用？ 学生问：林老师，五苓散和真武汤都能治疗小便不利，临床上我们应如何鉴别使用呢？ 林佳明师答：此二方虽均治小便不利，但病机、方证有显著区别。 五苓散证属太阳太阴阳明合病，病机为水饮内停，郁而化热。

主要方证包括：口渴欲饮、小便不利、脉浮或有发热。

《伤寒论》第71条云：“若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。” 真武汤证属少阴太阴合病，病机为阳虚水泛。

主要方证包括：畏寒肢冷、小便不利或小便清长、腹痛下利、四肢沉重疼痛、脉沉细。

《伤寒论》第316条：“少阴病……腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者……真武汤主之。” 我曾治一47岁男性，夜尿频多2个月，每晚2-3次，伴怕冷、汗出、大便稀烂、口干。脉沉细，舌淡润，苔略腻，用五苓散合真武汤：

炒附片15g（先煮），干姜15g，茯苓45g，白术30g，白芍15g，桂枝15g，盐泽泻20g，猪苓15g。

三剂后夜尿好转，偶尔1次。 这里用五苓散化气利水，真武汤温阳利水。

方中附子温肾阳，桂枝通阳化气，茯苓、白术健脾利湿，泽泻、猪苓渗湿利水。 三、复杂病案：寒热错杂的小便不利如何辨证？ 学生问：林老师，临床遇到寒热错杂、虚实互见的小便不利，我们应该如何把握辨证要点？ 林佳明师答：复杂病证要首辨阴阳，分清虚实寒热孰多孰少，抓住主要病机。 我曾治一位72岁男性，肠ca术后2个月，小便时尿道疼痛，尤以后段余沥未尽时明显。

伴小便稍黄，坐位时至阴穴处胀痛，口干，无口苦。

既往有面肌痉挛史和前列腺增生病史。尺脉沉，寸浮，关滑；舌中裂，中后苔白厚腻。 此案辨为阳明少阴合病，寒热错杂，本虚标实。

用栝蒌瞿麦丸合四妙散合猪苓汤合当归赤小豆汤加减。 这里栝蒌瞿麦丸（天花粉、瞿麦、茯苓、山药、附子）温阳化气、滋阴利水。

《金匮要略》云：“小便不利者，有水气，其人若渴，栝楼瞿麦丸主之。” 猪苓汤（猪苓、茯苓、泽泻、滑石、阿胶）滋阴清热利水。

《伤寒论》第223条：“若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。”

因阿胶昂贵，我用山药、天花粉加白芍代之，此乃张锡纯先生常用之法。 四妙散（苍术、黄柏、薏苡仁、牛膝）清利中下焦湿热；

加赤小豆、当归活血化瘀解毒；

王不留行、路路通利尿通淋；

芍药甘草汤缓急止痛。 全方寒温并用，攻补兼施，既清热利湿治标，又温阳滋阴治本。 四、气虚癃闭：如何运用升降理论治疗？ 学生问：林老师，对于气虚所致的小便不利，我们应该如何运用升降理论来指导治疗？ 林佳明师答：气虚癃闭主要病机为中气不足，升降失常。

《灵枢·口问篇》云：“中气不足，溲便为之变。” 治疗当以补中益气、升清降浊为法，我用补中益气汤加减疗效显著。 曾治一73岁男性，小便困难，日十余次，每次量少，小便时大汗出，面色㿠白，神疲体倦，声低气怯。

舌淡胖苔白，脉细软无力。

辨为气虚癃闭，用补中益气汤加益母草、泽兰、路路通。 这里黄芪、党参、白术、甘草补中益气；

柴胡、升麻升举清阳；

陈皮理气和中；

当归养血活血。

加益母草、泽兰活血利水，路路通活血通经利水，共奏活血通经利尿之功。 另一79岁患者，帕金森病史，体瘦气弱，排尿困难，大便三天一次。不知冷热，出汗多（尤其腋窝和腿弯），舌质淡嫩，苔心连及根部白腻，前三分之一及两侧苔少。

用补中益气汤加减。

此方中瓜蒌、泽泻、丹皮降浊泻阴火，与升麻、柴胡升清相配合，恢复中焦升降功能。 五、滋阴利水：如何理解“不宜利尿”的特殊情况？ 学生问：林老师，您提到有些小便不利“不宜利尿”，这似乎与常规治法不同，应如何理解？ 林佳明师答：确实，临床上有些小便不利非水湿停滞，而是阴液亏虚，无以生成小便。

此时若强行利尿，反会伤阴损液，加重病情。 《伤寒论》第111条提到：“阴虚小便难”。

这类患者多在大汗、失血或热病伤津后出现小便短赤或点滴而出，伴口燥咽干、烦渴欲饮。 治宜滋阴为主，兼以宣肺利水。

可用紫菀、人参、麦冬、五味子等组方。

紫菀辛散苦降，能使气化下达膀胱而利小便。

《千金要方》载：“治妇人卒不得小便，紫菀末，井华水服三指撮”。 人参、麦冬、五味子即生脉散，益气养阴、生津止渴。

全方宣润肺气、滋阴利水，对老年气阴两虚或产后汗出伤津兼小便不利者效果佳。 我曾治一患者，暑热大汗后小便短赤，点滴而出，口干渴，呼吸急促。投以紫菀25g、麦冬15g、人参15g、五味子10粒，一剂即见效。 此即“提壶揭盖”之法，开上源以利下流，宣肺气以助膀胱气化。 六、临证要点：小便不利的治疗总原则是什么？ 学生问：林老师，请您总结一下小便不利的治疗原则和临证要点。 林佳明师答：治疗小便不利，要掌握以下几个原则： 首辨阴阳：分清气虚、阳虚、阴虚、湿热之不同。

阳虚者多畏寒肢冷、腰膝酸软、舌淡苔白；

阴虚者多口干舌燥、潮热盗汗、舌红少苔。 明辨病位：在肺者多有咳喘、咽干；

在脾者多伴乏力、腹胀、便溏；

在肾者多有腰酸、膝软、畏寒；

在膀胱者多伴尿急、尿痛。 注重气化：气化则能出矣，温阳、益气、宣肺皆为恢复气化之法。 畅通水道：除湿、清热、活血、化瘀皆是畅通水道之策。 权衡攻补：虚者补之，实者泻之，虚实夹杂者攻补兼施。 方证相应：

真武汤治阳虚水泛；

五苓散治水热互结；

猪苓汤治阴虚水热互结；

栝蒌瞿麦丸治气阴两虚兼水湿；

补中益气汤治中气不足；

肾气丸治肾气不足。 最后切记《素问·标本病传论》原则：“小大不利治其标，小大利治其本”。

当大小便不利严重时，当先通利二便治标，待症状缓解后再图治本。 林佳明师结语：中医之道，贵在明理；

理通则法活，法活则方效。

小便不利一证，看似简单，实则内涵深远。

唯有深研经典，勤于临证，方能体悟中医之精妙。

图片

图片

图片

图片

图片

图片